A+ A-

Termo de Opção de Manutenção no Plano de Saúde de Inativos

Baixe aqui o arquivo PDF em branco

Dados da Contratante

 
Razão Social  
 
CNPJ    
 

Dados do Titular / Titular Falecido

 
Titular Falecido
 
Nome Titular  
 
CPF do Titular    
 
Data de aposentadoria/demissão/óbito    
 
Tempo de contribuição (Meses)  
 
Situação do Beneficiário

 

Beneficiários dependentes que permanecerão no plano

 
Adicionar Dependentes

Beneficiário que assumirá o pagamento integral da mensalidade (Preencher somente se o titular é falecido)

 
Nome
 
RG
 
CPF
 

Endereço do beneficiário que assumirá o pagamento integral da mensalidade

 
E-mail    
 
 
Telefone 1
 
 
Telefone 2
 
CEP  
 
Tipo Logradouro (Ex: "Rua" ou "Avenida")  
 
Endereço (Ex.: "Rio Branco")  
Número  
 
Complemento (Ex.: "Sala 1" ou "Salas 1 e 2") (Opcional)
 
Bairro (Ex.: "São Mateus" ou "Centro")  
 
Estado  
 
Cidade  
 

 

Endereço dos demais Beneficiários Dependentes (Preencher somente se o titular é falecido)

 
Adicionar Dependentes
Confirmar
 
 
Copyright © 2008 Unimed Juiz de Fora. Todos os direitos reservados.
Av. Rio Branco 2540 - Centro | Juiz de Fora - MG | 2ª a 6ª feira, das 8h às 18h | Central de Relacionamento 24h: 0800 030 11 66
CNPJ: 17.689.407/0001-70
Desenvolvido por logo da Handcom
Armazenamos seus registros de visita em nosso site para melhorar sua experiência de navegação. Ao continuar, você concorda com nossa Política de Privacidade.
Aceitar

Olá, meu nome é Sara,

sou sua assistente virtual, como posso ser útil?