A+ A-

Termo de Opção de Manutenção no Plano de Saúde de Inativos

Baixe aqui o arquivo PDF em branco

Dados da Contratante

 
Razão Social
 
CNPJ
 

Dados do Titular / Titular Falecido

 
Titular Falecido
 
Nome Titular
 
CPF do Titular
 
Data de aposentadoria/demissão/óbito
 
Tempo de contribuição (Meses)
 
Situação do Beneficiário
 

Beneficiários dependentes que permanecerão no plano

 
Adicionar Dependentes

Endereço do beneficiário que assumirá o pagamento integral da mensalidade

 
E-mail
 
 
Telefone 1
 
Telefone 2
 
CEP
 
Tipo Logradouro (Ex: "Rua" ou "Avenida")
 
Endereço (Ex.: "Rio Branco")
Número
 
Complemento (Ex.: "Sala 1" ou "Salas 1 e 2") (Opcional)
 
Bairro (Ex.: "São Mateus" ou "Centro")
 
Estado
 
Cidade
 

 

Endereço dos demais Beneficiários Dependentes (Preencher somente se o titular é falecido)

 
Adicionar Dependentes
Confirmar
 
 
Copyright © 2008 Unimed Juiz de Fora. Todos os direitos reservados.
Av. Rio Branco 2540 - Centro | Juiz de Fora - MG | 2ª a 6ª feira, das 8h às 18h | Central de Relacionamento 24h: 0800 030 11 66
CNPJ: 17.689.407/0001-70
Desenvolvido por logo da Handcom

Olá, meu nome é Sara,

sou sua assistente virtual, como posso ser útil?