Declaração de Saúde

Orientações para preenchimento da Declaração de Saúde:

O formulário não pode conter rasura.
O beneficiário que aderir ao plano deverá responder o questionário de próprio punho.
Titular e dependentes (no caso, os maiores de idade) devem rubricar em todas as páginas.

Página 1:
Beneficiários devem rubricar no final da página.

Página 2:
O titular deve preencher os dados (nome, local, data, CPF) e assinar no campo solicitado.
É preciso informar, no campo solicitado, o telefone e o e-mail do beneficiário.
A equipe de Auditoria Médica poderá entrar em contato para fazer perguntas sobre o questionário respondido.
Para planos empresariais, o intermediário é pessoa que vai orientar o colaborador. É o intermediário que deve assinar e informar os dados da empresa.

Página 3:
Informar nome, data de nascimento, idade e sexo do titular e dependentes (se houver) nos campos solicitados.

Página 4 a 9:
O beneficiário que aderir ao plano deve responder o questionário de próprio punho, sem rasuras, e assinar/rubricar no final das páginas.
Responder todas as perguntas sobre a saúde nas respectivas colunas com "S" para "Sim" e "N" para "Não". Caso seja necessário, especifique as respostas (atenção aos itens 22, 23 e 25 que solicitam as especificações peso, altura e idade, respectivamente).

Página 10:
O quadro é para preenchimento do Médico Auditor da Unimed Juiz de Fora.
O beneficiário deve responder como foi orientado (se por médico particular, da operadora, ou se dispensou a orientação de um profissional).
Preencher o plano ao qual pretende ingressar.
O titular deve assinar e preencher local e data

Página 11:
O titular deve assinar a declaração e preencher o local.

 
 
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